Aviso de Prácticas de Privacidad

    Por la presente reconozco que he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad en este consultorio médico. Reconozco que una copia del aviso actual será publicada en el área de recepción, y que una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad modificado estará disponible en cada cita.

    Si no está firmada por el paciente, por favor, indique la relación:

    Consentimiento de Tratamiento

    Yo,
    doy mi consentimiento a

    Para Tratamientos médicos, medicamentos y otros procedimientos médicos. Yo entiendo que seré atendido por el director médico y/o sus asistentes.

    Firma del Paciente


    (Firma del padre o tutor si es menor)